Anmodning om at tilmelde en patient, på vegne af patienten

Da du er en sundhedsfaglig person og anmoder om at tilmelde en patient, på vegne af patienten, bedes du udfylde nedenstående oplysninger om dig selv og din stilling, inden du indsender anmodningen.
Oplysninger om din patient skal du udfylde på næste skærmbillede.