"귀하의 선택권"
귀하의 의료 및 생활습관의 요구에 가장 잘 맞는 간헐적 카테터를 선택하는 것은 귀하의 권리입니다(의료 서비스 제공자의 조언 및 지원과 함께). 원하는 제품을 구하려면 보험 약관을 이해하고, 보험 회사와 협력 관계에 있고 귀하와 귀하의 의료진이 선택하는 제품에 대한 배정을 수락하는 의료 공급자로부터 소모품을 구입하는 것이 중요합니다.
자주 묻는 질문(FAQ) 및 공통 용어(허용 단위, 허용 달러, 공동 보험, 공동 지불
용어집/일반 용어:
최대 허용(허용 가능) 금액: 이 용어에는 두 가지 고려 사항이 있습니다.
- 최대 허용(허용 가능) 달러 금액 - 보험 회사가 구매한 특정 의료 품목에 대해 환급을 허용하는 최대 지불액을 나타냅니다.
- 최대 허용(허용 가능한) 단위 금액 - 보험 회사가 보장하고 매월 지불할 "단위" 또는 "개당" 최대 수를 나타냅니다.
할당 수락: 의료용품 공급업체가 보험 회사가 허용하는 최대 달러 금액을 구입한 제품에 대한 전액 지불로 수락함을 나타냅니다. 2차 보험사가 해당 부분을 보장하지 않는 한 개인은 허용된 금액의 공동지불에 대한 책임이 있을 수 있습니다.
메디케어의 예는 다음과 같습니다.
- 환자가 일자형 팁 간헐적 카테터를 구입함 – 권장 소매가 = 개당 $3.50
- 일자형 팁 간헐적 카테터에 대한 메디케어 최대 허용 달러 금액 = $2.00
- 메디케어는 일반적으로 분할 지불 = 80% 보험 급여 & (허용된 $ 금액의) 20% 환자 공동 지불
- 따라서 메디케어는 허용된 달러 금액인 $2.00/each = $1.60/단위의 80%를 지불합니다
- 환자는 허용된 달러 금액의 20%를 지불해야 함 = $0.40/단위
- 의료용품 공급업체가 할당을 수락하면, 최대 허용 달러 금액과 제안된 소매 달러 금액 사이의 차액을 환자에게 청구할 수 없습니다
할당을 수락하지 않음: 의료용품 공급업체가 귀하에게 의료 제품을 판매하고 귀하가 구매 시 해당 제품에 대한 비용을 지불해야 할 책임이 있음을 나타냅니다. 그러면 의료용품 공급업체가 귀하의 보험 청구를 완료하고 귀하의 보험 회사에 이를 제출할 것입니다. 하지만 귀하의 본인 부담 비용과의 차이는 상당히 클 수 있습니다.
메디케어의 예는 다음과 같습니다.
- 환자가 일자형 팁 간헐적 카테터를 구입함 – 권장 소매가 = 개당 $3.50
- 환자가 구매 시 제품에 대해 "제안된 소매가 전액" 지불 = 개당 $3.50
- 일자형 팁 간헐적 카테터에 대한 메디케어 최대 허용 달러 금액 = $2.00
- 메디케어는 일반적으로 분할 지불 = 80% 보험 급여 & (허용된 $ 금액의) 20% 환자 공동 지불
- 따라서 메디케어는 허용된 달러 금액인 $2.00/each = $1.60/단위의 80%를 지불합니다
- 이 시나리오에서 메디케어는 각 간헐적 카테터에 대한 대금(80% 또는 $1.60)을 환자에게 직접 송금할 것입니다…이유:
- 환자가 구매 시 간헐적 카테터에 대해 제안된 소매 가격 전액을 의료용품 공급업체에 지불했습니다.
- 따라서 의료용품 공급업체는 이미 전액을 지급받았습니다
- 또한 이 경우에 환자가 의료용품 공급업체에 공동 지불금을 지급할 필요가 없습니다. 이는 구매 시 이루어진 권장 소매가 전액 지불금의 일부로 포함되었기 때문입니다
이 예는 환자의 본인 부담금에 상당한 차이가 있음을 보여줍니다. 예를 살펴보겠습니다.
- 환자가 각 간헐적 카테터에 대해 권장 소매가 전액을 지불함 = $3.50
- 보험(메디케어가 그 예)은 각 간헐적 카테터에 대해 $2.00만 허용합니다
- $2.00 is 80% = $1.60에 대한 메디케어의 책임
- $3.50 (suggested retail) –$1.60(메디케어 지불) = $1.90(단위당 환자 지불)
- 이 예에서 환자의 본인 부담금은 "할당 수락" 시나리오에 표시된 단위당 $1.90 for each intermittent catheter…which is significantly higher than the $0.40입니다.
"할당을 수락하지 않는" 의료용품 공급업체에 비해 "할당을 수락하는" 의료용품 공급업체와 협력하면 환자가 의약용품을 구매할 때 비용 발생 여부에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다.
HCPCS 코드(Healthcare Common Procedure Coding System) 코드: 구매한 의료 제품을 식별하기 위해 보험 청구에 사용되는 청구 코드입니다. 보험 회사는 환자의 진단에 따라 제품이 의학적으로 필요한지 확인하기 위해 의사의 증빙 문서와 함께 이 코드를 사용합니다. 간헐적 카테터에 대한 HCPCS 코드는 다음 세 가지뿐입니다.
- A4351 – 일자형 팁 간헐적 카테터(코팅 포함 또는 미포함)
- A4352 – 쿠데(coudé) 팁 간헐적 카테터(코팅 포함 또는 미포함)
- A4353 – "비접촉식" 또는 "멸균 키트" 또는 "폐쇄형 시스템" 간헐적 카테터(액세서리 포함 또는 미포함)
참고: "코팅 유무"라는 용어는 간헐적 카테터에 친수성 코팅, 테플론 코팅, 실리콘 코팅 또는 실리콘 엘라스토머 코팅이 있거나 없을 수도 있음을 나타냅니다. "액세서리 포함 또는 미포함"이라는 용어는 장갑, 드레이프 물티슈가 포함되거나 포함되지 않을 수 있음을 나타냅니다
보장 유형:
귀하의 보험 정책(건강보험이든 개인보험이든 관계 없이)에 따라 의료 용품의 적용 범위는 의료 용품의 전부, 일부에 적용되거나, 전혀 적용되지 않거나, 이러한 제품의 조합을 포함할 수 있습니다. 다음은 일부 공영 및 민영 제공업체의 예입니다.
- 공영 보험 – 메디케어, 메디케이드, 주, 정부, 국립 의료 서비스 제공자. 보장 범위는 전국 수준에서 매우 유사하며 주마다 약간 다를 수 있습니다.
- 민영 보험 – Blue Cross Blue Shield, Aetna, Met Life, United Healthcare 등. 이러한 민영 보험 회사의 보장 범위는 고용주 또는 그룹 조직과 계약을 체결한 정책에 따라 결정됩니다.
보험 회사와 함께 특정 보장 지침서를 검토하는 것이 중요하다는 것을 기억하십시오.
보장 유형의 예:
보장 기준: 보험 회사가 간헐적 카테터를 보장(지불)하는 기준은 상당히 표준적입니다. 의무 기록에는 일반적으로 "영구 요실금" 또는 "영구 요폐"라는 용어가 나와 있습니다. 모든 간헐적 카테터는 세 가지 HCPCS 코드 중 하나에 속합니다. 보험 회사에 따라 간헐적 카테터를 보장하는 데 의료진의 처방전만 요구하는 경우도 있으며, 이러한 제품 사용의 의학적 필요성 충족 기준으로 더 많은 문서를 요구할 수 있습니다. 기본적인 기준은 다음과 같습니다.
- A4351 – 일자형 간헐적 카테터(코팅 포함 또는 미포함) 기준: 영구 요실금 또는 영구 요폐 및 간헐적 카테터 사용에 대한 의학적 필요성을 나타내는 기타 경과 기록
- A4352 – 쿠데(coudé) 팁 간헐적 카테터(코팅 포함 또는 미포함) 기준: 영구 요실금 또는 영구 요폐, 간헐적 카테터 삽입의 의학적 필요성을 나타내는 경과 기록, 환자가 효과적으로 사용할 수 없거나, 성공적으로 사용할 수 없거나, 진행하는 데 어려움이 있음을 증빙하는 문서와 같은 쿠데 팁 카테터의 의학적 정당성, 일자형 간헐적 카테터
- A4353 – 노터치, 멸균 키트 또는 폐쇄형 시스템 간헐적 카테터. 기준: 보험금 지급자에 따라 다를 수 있으며, 예에는 다음 중 하나 이상이 포함될 수 있습니다.
- 비접촉식, 폐쇄 시스템 또는 멸균 간헐적 카테터 키트를 시작하기 전 12개월 이내에 두 번 A4351 또는 A4352에 따라 멸균 간헐적 카테터 삽입 프로그램을 진행하는 동안 환자에게 뚜렷한 재발성 요로 감염이 있었음
- 환자가 요양원에 거주함
- 환자가 면역억제 상태임(즉: 이식 후 면역억제제 요법, 암 화학요법, AIDS, 만성 경구 코르티코스테로이드 사용과 같은 약물 유발 상태임)
- 환자가 척수 손상이 있는 여성이고, 임신 중이며, 신경인성 방광이 있음(임신 기간 동안만)
- 환자가 간헐적 카테터 삽입 프로그램을 진행하는 동안 방사선학적으로 방광요관 역류를 기록했음
정책에 대한 링크:
- 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터 - http://www.cms.gov/
- 메디케어 가격 책정, 데이터 분석 및 코딩 - https://www.dmepdac.com/
- 건강 정보(의료와 관련된 환자 권한 부여를 위한 다양한 사이트 제공- http://patients.about.com/od/costsconsumerism/a/hcpcscodes.htm
월/일에 몇 개의 카테터가 허용됩니까? 매월 보험이 적용되는 간헐적 카테터의 수는 보험 가입자의 특정 정책에 따라 결정됩니다. 대부분의(전부가 아님) 보험 회사는 카테터 삽입 횟수당 새 간헐적 카테터 1개를 기준으로 매월 최대 200개까지 허용합니다. 예를 들면 다음과 같습니다.
- 환자가 매일 6회 간헐적 카테터 삽입을 수행함
- 30일을 기준으로 환자의 보험은 한 달에 180개의 간헐적 카테터를 허용합니다.
- 200개가 허용되는 최대값일 수 있지만, 이 경우 환자는 (의사가 처방한 카테터 요법에 따라) 180회만 사용하고 이 양만 필요합니다.
액세서리 – 허용되는 것은 무엇입니까?
- A4332 – 코팅되지 않은 간헐적 카테터용 윤활제(간헐적 카테터당 개별 멸균 패킷 1개): 이 품목은 친수성 코팅 간헐적 카테터를 사용하지 않는 개인을 위한 추가 구매품입니다.
- A4331 – 24" 연장 튜브(간헐적 카테터의 손잡이 끝에 부착하여 개인이 휠체어에 탄 상태 또는 쉽게 카테터를 삽입할 수 없는 다른 자세에서 카테터 사용이 가능하도록 함)
기타 정보
본인 부담금이 있습니까? 이는 개별 정책에 따라 다릅니다. 보험 정책과 의료용품 보장 방식을 숙지하는 것이 중요합니다.
카테터를 주문해 받으려면 어떻게 하나요?
- 현지 의료용품 공급업체(할당을 수락하거나 수락하지 않을 수 있음)
- 매장이 있는 경우 배송을 기다릴 필요 없이 제품을 픽업 가능
- 매장이 없는 경우 배송
- 지역/국내 의료용품 공급업체(할당을 수락하거나 수락하지 않을 수 있음)
- 배송
지속적인 처방
대부분의 처방전은 12개월 동안 유효합니다. 이를 통해 환자는 의료진과 함께 적절한 후속 조치를 취하여 건강 상태를 유지하고 필요한 경우 변경 사항을 적용할 수 있습니다. 귀하의 의학적 요구 또는 상태에 변동이 있으면 새로운 처방전이 필요할 수 있습니다.
처방전 유효 기간은 1년이지만, 처방 수량은 약국 가이드라인에 따라 "1개월" 사용량을 기준으로 해야 합니다. 하지만 일반적으로는 많은 의료용품 공급업체가 3개월 분량을 마련하여 배송합니다.
콜로플라스트 간헐적 카테터를 보장받는 데 문제가 있는 경우 1-855-863-3907번으로 직접 문의하십시오. 문제를 해결할 수 있도록 최선을 다하겠습니다.
고지 사항: 이 문서의 정보는 본질적으로 정보 제공만을 위한 것이며, 모든 지급인의 규칙이나 정책을 다루지는 않습니다. 이 문서는 제품이나 절차에 대한 보장 또는 지불에 관한 콜로플라스트사의 약속이나 보증을 나타내지 않습니다.
콜로플라스트사는 귀하의 편의를 위해서만 이 정보를 제공하며, 제공된 정보의 특정 사용에 대한 정확성이나 적합성과 관련하여 명시적이거나 묵시적인 어떠한 보증이나 보장도 하지 않습니다. 이는 FDA 승인 용도로만 정보 제공을 위한 것이며, 임상 관행에 대한 권장 사항이 아닙니다. 적용 범위를 결정하고, 제공된 서비스에 대한 적절한 코드, 수정자 및 요금 내역을 제출하는 것은 항상 공급자의 책임입니다. 이는 특정 지불 청구를 코드화, 작성 또는 제출하는 방법 또는 제3자 지불인에 의한 환급액을 늘리거나 극대화하는 방법에 대한 법적 조언이나 조언이 아닙니다. 관련된 특정 지불금 포함 또는 미포함 코드의 존재 또는 할당이 적용 범위 또는 지불을 보장하는 것은 아닙니다.
환급 정책은 매우 다양하고 종종 예고 없이 변경될 수 있으므로 보장 범위, 코딩 및 지불 정책의 해석에 대해서는 메디케어 계약자 또는 기타 지급인에게 문의하십시오.
HCPCS(Healthcare Common Procedure Coding System) 레벨 II 코드는 Centers for Medicare and Medicaid Services에서 관리합니다. 자세한 내용은 http://www.cms.hhs.gov/MedHCPCSGenInfo/01_Overview.asp#TopOfPage에서 확인할 수 있습니다.
메디케어 2015 전국 평균 허용 지불금. 환자 공동 지불금 20%가 포함됩니다. 여기에는 미국 정부 격리 조치로 인한 잠재적 지불금 감액이 포함되지 않을 수 있습니다. 지불금 포함 또는 미포함 코드의 존재는 청구에 대한 보장 범위 또는 지불을 보장하지 않습니다. 지불은 보장 기준, 공제액 또는 기타 요구 사항을 충족하는 수혜자에 따라 달라집니다. 출처: Medicare DMEPOS Fee Schedule 2,015 http://cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/DMEPOSFeeSched/index.html
